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Antragsformulare können Sie bekommen und abgeben bei: 71

Landratsamt Roth – Soziales und Asyl
Internet: www.landratsamt-roth.de
E-Mail: sozialamt@landratsamt-roth.de KONTAKT
Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner für die
Buchstabenbereiche:
A - FIS Telefon: 09171 81 12 68

FJ - IR Telefon: 09171 81 15 70
IS - NAU Telefon: 09171 81 12 15

NAV - SEN Telefon: 09171 81 13 77
SEO - Z Telefon: 09171 81 12 50
Adresse: Weinbergweg 1
91154 Roth

Landratsamt Roth
Seniorenamt und Soziales
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII
Weinbergweg
91154 Roth
Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII)
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII)
sonstige Leistungen der Sozialhilfe (Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII), Krankenhilfe.

Eingliederungshilfe, Hilfe zur Pflege, Haushaltshilfe, Bestattungskosten, Altenhilfe
AsylbLG
Antragsteller:
Name, Vorname
Begründung der Besonderheit des Einzelfalles: (z.B. Pflege, Überschuldung, Behinderung, Tod eines Familienangehörigen,
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort, Tel.Nr., E-Mail

Trennung/Scheidung, Geburt eines Kindes, Bestattungshilfe)
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind und auf Ver-
langen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Die geforder-

gesetzbuch I (SGB I) i.V.m. §§ 67 ff. SGB X. Es ist sichergestellt, dass Ihre Sozialdaten nur Befugten der Dienststelle zu-
Es besteht die Möglichkeit in den Kontoauszügen die Empfänger von Zahlungen zu schwärzen, wenn andernfalls besondere
personenbezogene Daten (§ 67 Abs. 12 SGB X) wie z.B. Angaben über politische Meinungen, religiöse und philosophische
ten Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich, die Datenerhebung erfolgt aufgrund von § 35 und § 60 ff. Sozial-
Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit, Sexualleben, rassische und ethnische Herkunft offengelegt wer-
den müssten. Mit der unten geleisteten Unterschrift wird bestätigt, dass ausschließlich besondere personenbezogene Daten
Ich bin auf den Schutz und die Übermittlung meiner Sozialdaten hingewiesen worden. Ich bin auch darauf hingewie-
gänglich sind.
sen worden, dass ich der Übermittlung meiner besonders schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen
der leiblichen Eltern
falls der/die HS minderjährig und unverheiratet ist
muss, wenn ich damit nicht einverstanden bin (§ 76 SGB X).
verstorben sind)
nach § 67 Abs. 12 SGB X geschwärzt wurden. (auch wenn geschieden, ver- (die Fragen sind auch zu beantworten, wenn die Eltern bereits
des Ehegatten
Mutter
(HS)
(Person, für die Hilfe bean-
der/des Hilfesuchenden storben, getrennt lebend) Vater
Persönliche tragt wird. Bei Eheleuten: hier
I. Verhältnisse den Haushaltsvorstand ein-
tragen)

Name
auch Geburtsname
und frühere Namen
Vorname(n) verstorben am:

Geburtsdatum verstorben am:

Land:
Geburtsort Land:

Wohnort (mit PLZ)
Straße, Nr., Ortsteil